Patiëntregistratie

Om u toegang te kunnen geven tot de beveiligde patientenomgeving en de online diensten op deze website, moeten wij uw identiteit eenmalig kunnen controleren.Alleen ingeschreven patienten (vaste patienten) kunnen zich aanmelden voor deze service.

Vul daartoe het onderstaande registratie formulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding. Ook zullen uw medicatiegegevens dan worden gecontroleerd ivm het bestellen van herhaalrecepten via website Hieronder wordt ook naar uw burgerservicenummer (BSN) gevraagd. Het BSN is een uniek persoonsnummer en heeft het sofi-nummer per 26 november 2007 vervangen. Net als uw sofinummer vroeger, vindt u uw BSN op uw paspoort, identiteitskaart en/of rijbewijs. Wij behandelen uw gegevens uiteraard strikt vertrouwelijk.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Na aanmelding duurt het enkele dagen voordat uw gegevens en medicatie ingesteld zijn.

 

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.